Анализ зарубежной практики организации предоставления медицинских услуг населению

Баршева Е.В.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), медицинская услуга - это особое благо, потребление которого приносит удовлетворение индивидуальной потребности человека, а так же благо, потребление которого удовлетворяет общественную потребность, - воспроизводство рабочей силы [1].

 Также с точки зрения производства, услуги здравоохранения – это деятельность производителей медицинских услуг, которая имеет своим результатом полезный эффект поддержания и укрепления здоровья. Медицинские услуги призваны удовлетворить как индивидуальные так общественные потребности, поскольку их результат во многих случаях является достоянием как отдельного человека, так и общества в целом. Таким образом, они обладают свойствами социально значимого блага.

Особенностью медицинской услуги является то, что одновременно ее можно отнести как к частному благу, если при потреблении ее одним лицом она не может быть потреблена другим, так и к общественному, если при предоставлении одному индивиду, она становится доступной  другим без дополнительных затрат. При этом медицинские услуги отличаются отобычного товара, производство и потребление которого определяются соотношением спроса и предложения, потому как объем потребления медицинских услуг не может определяться только уровнем платежеспособности индивида.

Становится очевидным, что определенные особенности, присущие здравоохранению, не позволяют рыночным механизмам эффективно регулировать рынок медицинских услуг. Необходимость корректировки рыночного механизма распределения медицинских услуг диктуется и тем обстоятельством, что зачастую лица с низким доходом наиболее нуждаются в медицинской помощи.

Анализ несовершенств и противоречий рынка медицинских услуг был проведен еще в 1963 году американским экономистом К. Эрроу в статье «Неопределенность и экономика благосостояния здравоохранения» [2, С.299]. В частности, их неэффективность возникает в силу существующих «провалов» рынка, таких как информационная ассиметия потребителя услуги (а порой страхователя), внешних эффектов (например, от вакцинопрофилактики) и др. Согласно К.Эрроу, именно врач решает проблему неопределенности для плохо информированного пациента путем установления диагноза и объема услуг, которые тот должен приобрести. При этом врачи имеют экономические интересы, что может вызвать избыточный объем предложенных услуг и индуцированный (навязанный) спрос, что порождает затратные тенденции в здравоохранении [2, С.299].

Учитывая противоречивый характер медицинских услуг, экономическая теория общественных благ предполагает государственное вмешательство в их производство, но не обосновывает такую необходимость. У государственного и рыночного регулирования рынка медицинских услуг есть свои достоинства и недостатки, и, соответственно, выбор модели здравоохранения в разных государствах будет зависеть от основных целей государства.

Экономические модели систем охраны здоровья разных стран могут быть обозначены в зависимости от того, какую роль и функции выполняет государство в этих процессах.

Рассмотрим различные модели здравоохранения с точки зрения государственного подхода к пониманию того, что же является товаром в здравоохранении, поскольку именно ответ на этот вопрос определяет роль государства в системе организации медицинской помощи.

Экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ) (S. Hakansson, В. Majnoni, D'Intignano, G.H. Mooney, J.L. Roberts, G.L. Stoddart, K.S. Johansen, H. Zollner) [3] предложена классификация, которая выделяет три первичных типа систем здравоохранения:

  • система частного здравоохранения с финансированием на основе рыночных принципов страхования;
  • система обязательного медицинского страхования (социально-страховые система, система Бисмарка);
  • система бюджетного финансирования здравоохранения (государственная система, система Бевериджа).

 

Исходя их этого, рассмотрим три общепринятые модели здравоохранения на примерах зарубежных стран.

 

Система частного здравоохранения.

Для системы частного здравоохранения характерно отсутствие единой системы государственного медицинского страхования, предоставление медицинской помощи преимущественно на платной основе, за счет средств самого потребителя услуг. Медицинские услуги рассматриваются как любой другой товар, который продается и покупается по классическим законам рынка исходя из принципа «спрос рождает предложение».

Классическим примером государства с развитой системой частного здравоохранения  являются США. Элементы рыночной системы действуют в ЮАР и Южной Корее.

В США медицинское страхование является добровольным и осуществляется в основном работодателями. Однако последние не обязаны его предоставлять. Не все американские служащие получают такую страховку. Медицинские страховые программы предприятия в США распространяются преимущественно на его работников и не касаются членов их семей за исключением неработающих жен и детей в возрасте до 18-19 лет. В структуре страхового взноса доля работодателя составляет 70 %, работника – 30 %.

Около 85% американцев приобретают полисы индивидуального частного медицинского страхования. Граждане США свободны в выборе врача и медучреждения.

Медицинское обслуживание пожилого населения в США осуществляется за счет налоговых доходов федерального бюджета через государственную программу «Medicare». Социальное страхование осуществляется за счет специальных налогов, облагаемых в равных долях работодателей и работников.

Медицинская помощь малообеспеченным гражданам выделена в отдельную государственную программу «Medicaid» и оказывается за счет средств федерального бюджета и медицинских организаций.

Планирования объемов медицинской помощи на федеральном уровне нет. Муниципальные и окружные департаменты охраны здоровья обеспечивают незначительный объем помощи через общественные клиники.

К положительным чертам здравоохранения США относят широкий ассортимент медицинских услуг, которые покрываются страхованием, высокое качество медицинского обслуживания, большой выбор врачей и больниц, а также высокий уровень оплаты труда медицинских работников, стимулирующую роль конкуренции между поставщиками услуг, высокий уровень научных исследований и внедрения новых технологий.

К тому же, тот факт, что на долю граждан приходится значимая часть расходов за медицинские услуги (30%), принято считать механизмом регулирования с целью снижения расходов, поскольку если работник сам частично оплачивает свое лечение, то гораздо ответственнее относится к своему здоровью и, как следствие, реже обращается к врачу.

Тем не менее, как это ни парадоксально, основным недостатком системы здравоохранения США принято считать высокую стоимость лечения, а также ограниченный доступ для социально незащищенных слоёв населения, как следствие, неполный охват населения медицинской помощью. Механизмы вознаграждения врачей и больниц приводят к избыточному предложению медицинских услуг и росту издержек, а в дальнейшем – к росту цен на услуги и, соответственно, чрезмерный рост затрат на здравоохранение. В США налицо перепроизводство медицинских услуг. По данным Росстата американское здравоохранение является самым затратным в мире (около 18 % ВВП).

Всемирная организация здравоохранения рекомендует расходовать на охрану здоровья населения не менее 6-6,5 % ВВП. В то же время, по расчетам международных экспертов, доля расходов, превышающая этот рубеж, требует определенных мер по сдерживанию расходов на здравоохранение [4].

Далее, в таблице 1 можно увидеть долю расходов на здравоохранение некоторых государства.

 

Таблица 1. Общий объем расходов на здравоохранение в   2012г. (в процентах к ввп) [5]

Наименование государства

Расходы на
здравоохранение (по оценке ВОЗ)

Россия

6,3

Австрия

11,5

Венгрия

7,8

Германия

11,3

Италия

9,2

Нидерланды

12,4

Великобритания

9,4

Франция

11,8

Канада

11,0

США

18,0

                                        

Попытки реформирования системы здравоохранения в США впервые были предприняты президентом Биллом Клинтоном в 1993 году. Однако сложившиеся институциональные особенности страны встали на пути ее реализации. Главной причиной неэффективности начатой реформы стало отсутствие мотивации участников системы (врачей, страховщиков, пациентов) к сдерживанию затрат при повышении качества помощи. Страна свободного бизнеса не могла в национальном масштабе ограничить эти права и свободы без изменения законодательных норм.

В 2010 году правительством Барака Обамы разработана новая  реформа в законе «О защите пациентов и доступности медицинской помощи»[6], однако ее принятие не встретило поддержки партии республиканцев. В качестве возражения оппоненты представили аргумент о том, что «США – страна свободного предпринимательства, и в ней не должно быть никакого государственного регулирования цен, поскольку это может привести к национализации здравоохранения и социализму, а богатые и средний класс не должны платить дополнительные налоги для покрытия стоимости медицинского страхования незастрахованным». В результате этих дебатов одна из самых важных норм этого закона - обязанность каждого гражданина застраховаться - была признана неконституционной. Тем не менее,постановлением Верховного суда США в июне 2012 года эта норма вступила в силу (с 2013 г.), а другие положения реформы вступили в силу с 2014 года [7].

Основные положения реформы здравоохранения США соответствуют  теоретическим основам концепции управляемой конкуренции, разработанной американским экономистом А.Энтховеном, и состоят в обязательности медицинского страхования для всех граждан страны; государственном регулировании тарифов страховых взносов через запрет страховым компаниям отказывать в страховании или выплатах по дискриминационному признаку (по полу, состоянию здоровья, уровню доходов и другим параметрам кроме возраста); регулирование цен на медицинские услуги через создание биржи страховых планов [8] для обеспечения осознанного выбора гражданами, обязательную публикацию больницами стоимости услуг, публичное обоснование повышения страховых премий и т.д. [9, С.47].

Сокращение расходов государства на финансирование государственных программ здравоохранения ожидается за счет внедрения стандартов лечения, уменьшения дублирования процедур, интеграции процесса диагностики и лечения.

Необходимо отметить, что реформа здравоохранения, проводимая в США, сохраняет существующие основы модели платной медицины и, не внося в нее радикальных изменений, лишь нацелена устранить некоторые провалы рынка за счет выстраивание требований к работодателям и страховым компаниям, а также создания открытой рыночной площадки для продажи страховых планов.

Предполагается, что 90 % средств, необходимых для финансирования реформы, будут выделены из федерального бюджета и это составит 940 млрд. долл. за 10 лет. При таких затратах, по подсчетам экспертов, уже через 10 лет, за счет снижения расходов на государственные программы здравоохранения, возможно будет сократить дефицит федерального бюджета США на 1 трлн.долл. [10].

 

Социально-страховая система здравоохранения.

Система обязательного медицинского страхования (далее – ОМС), социально-страховая или система регулируемого страхования здоровья впервые была создана в Германии в 1883 г. по инициативе О. Бисмарка. Данная модель здравоохранения опирается на принципы смешанной экономики, сочетая в себе рынок медицинских услуг с развитой системой государственного регулирования и социальных гарантий, доступности медицинской помощи для всех слоев населения. Медицинская услуга рассматривается в такой системе как смешанное общественное благо , а здоровое население – как основной фактор развития экономики. Система характеризуется в первую очередь наличием обязательного медицинского страхования всего или почти всего населения страны при определенном участии государства в финансировании страховых фондов. Государство здесь играет роль гаранта в удовлетворении общественно необходимых потребностей всех или большинства граждан в медицинской помощи независимо от уровня доходов, не нарушая рыночных принципов оплаты медицинских услуг. Роль рынка медицинских услуг сводится к удовлетворению потребностей населения сверх гарантированного уровня, обеспечивая свободу выбора и суверенитет потребителей.

Данную социально-страховую модель применяют страны со стабильной системой финансирования здравоохранения, основанной преимущественно на страховании, среди которых: Австрия, Бельгия, Германия, Италия, Люксембург, Нидерланды, Швейцария, Франция, Япония, Канада. При этом конфигурация социально-страховой модели зависит от преобладающих факторов в системе: так, Франция отличается большей близостью к рыночной модели, а здравоохранение Канады и скандинавских стран – к государственной модели [9, С. 36].

Рассмотрим особенности данной модели на примере Германии.

Обязательное страхование осуществляют некоммерческие страховые организации – больничные кассы. Это самоуправляемые независимые организации, структура которых определена законодательно.

Размер страховых взносов в Германии составляет от 9 до 15 % от фонда оплаты труда и зависит от состава и дохода застрахованных.

Органами управления здравоохранением в каждом регионе (земле) разрабатываются планы развития больничной сети – стратегические и ежегодные.

В нормативно-правовом плане в сфере охраны здоровья действуют жесткие правила договорных отношений, установленные Германским социальным кодексом. Договоры заключаются только с больницами, участвующими в программах обеспечения качества.

В регионах (землях) существуют программы оказания медицинской помощи малоимущим гражданам.

В системе обязательного страхования все члены семьи застрахованного являются совместно застрахованными без внесения дополнительных взносов, если доход на каждого не превышает установленного предела.

Каждый практикующий врач обязан застраховать свою профессиональную ответственность. При наступлении страхового случая, компенсация пострадавшей стороне выплачивается не за счет лечебного учреждения, а за счет страховой компании врача, совершившего ошибку.

К достоинствам бисмаркианской системы организации медицинской помощи можно отнести:

  1. Гибкость, устойчивость и многоканальность финансовой базы социально-страховой медицины. При этом размеры ставок страховых взносов, а также доля платежей работника и работодателя, зависит от уровня развития страны. Так, в Германии в среднем 14,1 % от фонда оплаты труда, во Франции – 13,6 %, в Австрии – от 6,5 % для фермеров, до 11 % для пенсионеров, в России – 5,1 %.
  2. Отсутствие негативного отбора, обеспечиваемое обязательностью страхования, позволяет обеспечивать равный доступ к медицинским услугам и реализовывать принцип общественной солидарности путем перераспределения ресурсов между богатыми и бедными слоями населения. Мировая практика демонстрирует всеобщий охват населения медицинской помощью в государствах с бисмаркианской (страховой) системой здравоохранения.
  3. Многообразие форм собственности производителей услуг. Оказание медицинской помощи в странах со страховой медициной осуществляется на основе баланса между свободным выбором пациентом медицинской организации и возможностями системы здравоохранения.
  4. Регулируемое ценообразование на медицинские услуги. Высокий уровень автономии страховых организаций регулируется высокой степенью участия всех социальных партнеров в управлении.
  5. Контроль качества и объемов медицинской помощи, расходов на ее оказание со стороны, финансирующей эти расходы.
  6. Гарантированный объем бесплатной помощи.

 

Одной из проблем медицинского страхования является конкуренция между страховщиками за пациентов. В этих условиях лица, имеющие хронические заболевания, пенсионеры, дети и беременные женщины становятся нежелательными клиентами ввиду высокого риска наступления страховых случаев. Германия является классическим примером решения этой проблемы, где страховые взносы, собранные более чем 130 больничными кассами, аккумулируются в едином фонде выравнивания рисков и дополняются бюджетными субсидиями. Сформированный фонд средств корректируется поправочными коэффициентами с учетом пола, возраста, уровня доходов, состояния здоровья застрахованным и перераспределяется между страховыми фондами.

Из представленных выше в таблице 1 данных видно, что государства, использующие бисмаркианскую модель организации медицинской помощи, имеют достаточно высокую долю расходов на здравоохранение, более 11 % от ВВП. Соответственно вопрос реформирования существующей системы с целью снижения затрат стоит остро и актуально для всех государств. При этом ряд стран делают акцент на совершенствование управления отраслью при решающей и руководящей роли государства, в то время как другие полагаются на активизацию рыночных механизмов регулирования.

В контексте реформирования социально-страховой модели здравоохранения наиболее интересен опыт Нидерландов, основанный на теоретических разработках модели регулируемой конкуренции. По определению одного из идеологов данной модели, голландского экономиста В. Ван де Вэна «регулируемая конкуренция  - это свободный рынок, где ценообразование в принципе определяется рыночными силами, но в рамках нормативной базы, установленной государством в целях соблюдения принципа общественной солидарности и обеспечения эффективного функционирования рынка» [11].

Принятый в 2006 году голландским правительством закон о медицинском страховании обязал всех граждан, проживающих в Нидерландах, приобретать медицинскую страховку у частных страховых компаний. Страховщики обязаны принимать каждого заявителя, независимо от ранее существовавших условий. Граждане могут выбрать одну из 14 частных страховых компаний. Таким образом, правительство ввело соплатежи граждан, поступающие в центральный фонд ОМС, через в выбранную ими больничную кассу или страховую компанию. Размер страхового тарифа для граждан постепенно повышался от 2-3% поступлений страховщиков в 1998 году до  50% - в 2008 году. При этом государство субсидирует часть прямых взносов малоимущих слоев (если они превышают 4% от совокупного дохода). Также государство уплачивает страховые взносы за детей, причем на конкурентной основе, так как родители выбирают страховую компанию для всех неработающих членов семей [12].

Ключевым элементом новой системы явилось создание условий для ценовой конкуренции страховщиков.         Закон дает право страховым компаниям на групповые скидки страховой премии для юридических лиц до 10%.

Для устранения информационной асимметрии голландское правительство создало вэб-сайт, где потребители могут сравнить все страховые компании в отношении цен на страховые продукты, изучить рейтинги удовлетворенности потребителей, а также сравнить больницы по различным параметрам.

Также, в следствии принятых правительственных мер, в 2008 году 90% голландцев приобрели дополнительную страховку (на стоматологические, физиотерапевтические, реабилитационные услуги), причем большинство из них в той же страховой компании, где и основную [12].

Новацией реформы в Нидерландах стала возможность возврата застрахованному части страховой премии в случае, если его ежегодные расходы на медицинскую помощь не превышают 255 евро. Правительство сознательно пошло на эту меру для стимулирования ответственности граждан за свое здоровье, несмотря на то, что это противоречит принципу «общего котла», лежащему в основе социального страхования [13].

Итак, новая голландская модель получила название «обязательное добровольное медицинское страхование», так как в результате реформ складывается объединенный рынок услуг ОМС и ДМС. Возможность выбора более выгодной страховки служит основой для ценовой конкуренции между страховщиками. Страховщик, в свою очередь, имеет возможность заключать договора с наиболее эффективными медицинскими организациями, устанавливать договорные цены на 20 % объема услуг конкретной больницы (остальные 80 % регулируются государством на основе коллективных соглашений).

Следующая особенность модели регулируемой конкуренции, характерная для реформ голландского здравоохранения, это отказ от  государственного планирования объемов медицинской помощи. Так был реализован основной  принцип внедряемой модели регулируемой конкуренции, заключающегося в том, что главным покупателем услуги должен стать страховщик, а не государство. Именно на страховые компании возложена роль планирования и распределения ресурсов здравоохранения.

Одновременно изменился порядок финансирования больниц. Теперь они не финансируются из государственного бюджета, а формируют свои доходы в системе ОМС и ДМС, а также привлекают кредиты коммерческих банков.

Органы государственного управления теперь отвечают только за планирование крупных инвестиций в здравоохранение, таких как строительство и реконструкция больниц, осуществляют контроль за ценами на услуги в рамках ОМС и лекарственные средства. Кроме того, в зависимости от конкретной ситуации, правительство, через органы управления здравоохранением, стимулирует больницы либо к увеличению объемов помощи, либо к сокращению, чем достигает либо сокращения сроков ожидания госпитализации, либо сдерживания роста расходов, устанавливая глобальные бюджеты [11].

Таким образом, в Нидерландах рыночные механизмы регулирования перемежаются с государственными, традиционными, но предпочтения отдаются первым.

 

Бюджетная модель организации здравоохранения.

Система бюджетного финансирования здравоохранения в общенациональном масштабе впервые сложилась в СССР в 1930-е годы под руководством Н.А.Семашко.

В странах рыночной экономики система здравоохранения с аналогичными принципами впервые была создана  в Великобритании в 1948 году по инициативе лорда У. Бевериджа. В мировой практике ее так и принято называть – бевериджская (национальная) система здравоохранения.  

Финансирование медицинской помощи в такой системе производится государством из средств бюджета, формируемых за счет налогообложения.

В бевериджской системе здравоохранения основным поставщиком услуг является государство, которое предоставляет их как общественное благо. Государство регулирует распределение ресурсов по территориальному принципу (каждый британец закреплен за медицинской организацией по месту жительства), выплачивает стоимость медицинской помощи, оказываемой частнопрактикующими врачами и медицинскими организациями, которые в основном являются государственными.

90 % бюджета здравоохранения Великобритании составляют средства бюджета, формируемые их налоговых поступлений, 7,5 %  - формируется за счет взносов работодателей, 2,5 % - за счет личных средств граждан через систему добровольного страхования.

Бюджетная модель организации здравоохранения принята в развитых странах со стабильной экономикой: Великобритания, Дания, Норвегия, Финляндия, Швеция, Ирландия, Исландия, Канада, Австралия, Греция, Испания, Потругалия.

К достоинствам бюджетной системы финансирования здравоохранения можно отнести всеобщий охват населения медицинской помощью, ее доступность для всех слоев; ориентацию на профилактику заболеваний, широкий спектр профилактических мероприятий; сдерживание роста расходов на здравоохранение, контроль государства в лице органов власти; высокий уровень стабильности финансирования и социальной защищенности.

Недостатками системы принято считать низкий уровень индивидуальной ответственности граждан за собственное здоровье; отсутствие конкуренции среди поставщиков медицинских услуг; вероятность снижения качества медицинских услуг, игнорирование прав пациентов; сдерживание внедрения новых технологий.

Для решения вышеназванных проблем в Великобритании был проведен ряд реформ национальной системы здравоохранения. За теоретическую основу была принята концепция внутреннего рынка, разработанная Энтховеном А., Кулиером А., Поснеттом Дж., Мейнардом А. и Блуром К.

Главная цель модели внутреннего рынка заключается в создании конкуренции между финансирующей стороной и производителями медицинских услуг, при этом покупатели услуг (страховщики) в конкуренцию не вовлечены.

Для создания внутреннего рынка (квазирынка) Национальной службой здравоохранения Великобритании  был введен принцип конкурсного размещения заказа на оказание медицинской помощи. Частнопрактикующие врачи общей практики, являясь фондодержателями, стали покупать на конкурентной основе стационарную помощь у больничных трастов (больниц).

Первичная помощь в Великобритании организована на принципах управляемой медицинской помощи, где частнопрактикующие врачи общей практики, являющиеся фондодержателями, и предоставляющие около 20 % стационарной помощи, заключают договора с больницами (больничными трастами), тем самым покупая у них стационарную помощь и оплачивая ее из собственных средств.

Таким образом, больничные трасты практически получили статус самоуправляемых организаций, так как стали обязаны формировать свой доход самостоятельно за счет поступлений по договорам. Такой статус очень напоминает организационно-правовую форму, принятую не так давно в России, как автономные учреждения, но с большими правами (правом отчуждения имущества, получения банковских кредитов и др.)

Регулирующая роль государства заключалась в установлении и регламентации норм, правил и механизмов договорных отношений.

Очевидным положительным результатом реформы было расширение экономических методов управления. В условиях конкурентного получения заказа, больницы были вынуждены искать ресурсы для снижения цен, и, соответственно, затрат, выбирать экономически более выгодные медицинские и управленческие технологии.

В ходе реформирования системы здравоохранения в 2000 году было отменено обязательное конкурсное размещения заказов по ценовому признаку, как фактор вызывающий снижение качества медицинской услуги. Ценовая конкуренция утратила свое значение и уступила место формированию единых национальных тарифов. Полагалось, что единые тарифы позволят трастам переключиться с расчета экономической выгоды на объемы, качество и доступность покупаемых услуг, что должно повысить качество услуг.

На этом этапе существенно выросла роль стандартов медицинской помощи как основания для оценки качества и, соответственно, оплаты услуг.

Исходя из общих теоретических подходов к характеристикам основных систем здравоохранения,  следует понимать, что немаловажную роль для каждого государства, независимо от выбранной модели здравоохранения, играют национальные особенности. Так, при том, что к недостаткам бюджетной системы традиционно относят вероятность снижения качества услуг, по рейтингам стран по эффективности систем здравоохранения, проводимым Фондом общественного благосостояния, Великобритания, оплот бюджетной системы здравоохранения, является лидером по качественным показателям медицинской помощи. [9, С. 60].

Таким образом, изучив зарубежный опыт управления здравоохранением на примере трех основных моделей и некоторых государств, можно сделать следующие выводы:

Невозможно четко определить преимущества одной модели над другой, но, при этом, в результате проведенного исследования, становится очевидным, что все системы здравоохранения столкнулись с проблемой роста совокупных медицинских расходов и пытаются найти оптимальное решение по их оптимизации без снижения качества и доступности медицинской помощи.

К тому же, становится очевидным, что ни рыночная, ни государственная система по отдельности не могут достичь оптимального сочетания эффективности и справедливости здравоохранения, что становится причиной поиска новых решений, проведения новых реформ, которые позволят объединить достоинства рыночных и государственных механизмов управления здравоохранением и нивелировать их недостатки.

Не существует единого мнения о том, насколько интенсивна должна  быть конкуренция в здравоохранении. До сих пор нет доказательств, что конкуренция улучшает или ухудшает качество медицинской помощи и уровень общественного здоровья.

В современных условиях в результате происходящих реформ в здравоохранении разных стран прослеживаются две общие тенденции:

Первая тенденция заключается в стирании грани между бисмаркианской и бевериджской системами. Таким образом, происходит их слияние в бюджетно-страховую модель. При этом в страховой составляющей имеет место не только обязательное, но и  добровольное страхование, что привносит в новую модель элементы частной системы здравоохранения.

Вторая тенденция заключается в возрастании роли государства в сфере здравоохранения с точки зрения достижения экономической эффективности и социального равенства в предоставлении медицинских услуг [14].

Исходя из этого, изучение зарубежного опыта систем здравоохранения представляет особый интерес для России, потому как действующая на сегодняшний день в России смешанная бюджетно-страховая модель здравоохранения находится на очередном этапе реформирования. При этом совершенно очевидно, что сложившаяся система ОМС является лишь имитацией конкурентной модели, не способной к ее реализации.

По мнению автора, было бы эффективным использовать опыт Великобритании по формирования конкурентной квазирыночной среды и размещать заказ на медицинские услуги на конкурсной основе по параметрам объемов и качества медицинской помощи, исключая приоритет ценового параметра. Такая новелла позволит создать внутреннюю конкуренцию между производителями услуг.

За государственными органами управления здравоохранением следует сохранить функцию определения объемов и качества медицинских услуг.

Конкурсное распределение объемов медицинской помощи, конечно, не станет одинаково позитивным опытом для всех участников внутреннего рынка услуг. Можно предположить, что определенная доля медицинских учреждений окажется в состоянии банкротства. И вот тут как раз необходимо вмешательство государства в лице органов управления здравоохранением для решения вопроса о дальнейшей судьбе каждого такого учреждения. Вероятно, учреждения-банкроты, имеющие высокую социальную значимость, могут получать бюджетные трансферты для горизонтального выравнивания. Государство может использовать форму государственно-частного партнерства для учреждений, оказавшихся неконкурентоспособными и т.д.

При этом общество получит более качественные медицинские услуги, производство которых не будет сопряжено с увеличением расходов, так как формирование единых тарифов уже сегодня является прерогативой государства, и производители услуг, участвуя в конкурсных процедурах, будут естественным образом стремиться использовать наиболее эффективные методы в своей деятельности.

В свою очередь государству необходимо на законодательном уровне, не формально, а практически предоставить производителям медицинских услуг те права и свободы, которые провозгласил федеральный закон № 83-ФЗ, дающие возможность перейти от административых к экономическим методам управления.

Опыт реформ в Великобритании показал, что в условиях конкурентного заказа, больницы были вынуждены искать ресурсы для снижения затрат, выбирая более выгодные медицинские и управленческие технологии.

В Российском здравоохранении следует больше ответственности, и, соответственно, больше прав предоставить руководителям государственных медицинских учреждений. Для более эффективного управления финансами, руководитель, как минимум должен быть уверен, что при условии выполнения заказа, все сэкономленные средства останутся в самостоятельном распоряжении  учреждения. Только при такой мотивации можно рассчитывать на оптимизацию бюджетных расходов. На сегодняшний день мы имеем либо тот же расходный механизм освоения бюджетных средств, который действовал с советских времен - «сколько получено, столько израсходовано», либо если имеем сокращение расходов, то с потерей качества услуги.

Необходимо повысить гибкость  рынков труда и капитала путем ослабления давления отраслевых систем оплаты труда, соглашений с профсоюзами медицинских работников и органами власти, на руководителей медучреждений, предоставив им все права работодателя в рамках Трудового законодательства. Необходимо позволить руководителям применять различные прогрессивные системы оплаты труда, например гонорарную, сдельную и т.д. Это условие также необходимо для повышения качества медицинских услуг.

Конечно, для эффективного использования таких экономических и управленческих свобод, необходима высокая профессиональная квалификация руководителя, и в данном случае не как врача-профессионала, а как профессионала-управленца, эффективного менеджера. Это же касается специалистов, работающих в органах управления здравоохранением. Очевидно, что для этого нужно получать специальное образование. Этот в опрос тоже требует государственного регулирования.

По мнению автора, предложенные меры позволят повысить качество и доступность государственных медицинских услуг, тем самым благоприятно повлиять на показатели общественного здоровья.

Литература

  1. The world health report 2013: research for universal health coverage [электронныйресурс] URL: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85761/17/9789240690868_rus.pdf.ua=1, (датаобращения 14.02.2016). 
  2. Эрроу К. Дж. Неопределенность и экономика благосостояния здравоохранения //Вехи экономической мысли. 1963. [электронный ресурс] URL: http://www.seinstitute.ru/Files/veh4-2-8_Arrow_p293-338.pdf (дата обращения 12.02.2016).
  3. Модели систем здравоохранения мира. [Электронный ресурс] URL:http://studopedia.info/2-18792.html (дата обращения 14.02.2016).
  4. Финансирование  здравоохранения: альтернативы для Европы // Ред.Моссиалос Э., Диксон А., Фигерас Ж., Кутцин Д. [Электронный ресурс] URL:http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0004/98311/E74485R.pdf (дата обращение 29.02.2016).
  5. Федеральная служба государственной статистики. Россия и страны мира - 2014 г. Общий объем расходов на образование и здравоохранение [Электронный ресурс] URL: http://www.gks.ru/bgd/regl/b14_39/Main.htm (дата обращение 29.02.2016).
  6. Patient protection and affordable care act. [Электронный ресурс] URL: https://democrats.senate.gov/pdfs/reform/patient-protection-affordable-care-act-as-passed.pdf (дата обращения 29.02.2016). 
  7. Улумбекова Г. Э. Реформа здравоохранения США: уроки для России. Электронный научный журнал «Социальные аспекты здоровья населения»- 2012. №5, [Электронный ресурс] URL:http://vestnik.mednet.ru/content/view/429/30/lang,ru/ (дата обращения 14.02.2016). 
  8. Биржа страховых планов. [Электронный ресурс] URL :https://www.healthcare.gov/  (дата обращения 29.02.2016).
  9. Оганесян А.А. Реформы здравоохранения Франции как части общественного сектора экономики: диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук. М., 2015. 163 с. [Электронный ресурс] URL: https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source=web&cd=2&ved=0ahUKEwjOza2I5_fKAhXkNpoKHV62CwkQFgggMAE&url=http%3A%2F%2Fdissovet.rudn.ru%2Fweb-local%2Fprep%2Frj%2Fdis%2Fdownload.php%3Ffile%3D44c429bc2070e719a31cb3d8fca4d3d027726&usg=AFQjCNHtqcL2DI9uCDlHb4vmHzHaI-wxfQ&sig2=D9uLA61v7sj7TymTZiYy1Q (дата обращения 12.02.2016).
  10. Основные положения реформы здравоохранения изложены на официальном сайте Министерства здравоохранения США. [Электронный ресурс] URL:https://www.healthcare.gov/coverage-outside-open-enrollment/special-enrollment-period/  (дата обращения 01.03.2016).
  11. Шейман И.М. Зарубежный опыт реализации рыночных моделей здравоохранения // Здравоохранение. 2009. № 4. [Электронный ресурс] URL:http://www.zdrav.ru/articles/8137-zarubejnyy-opyt-realizatsii-rynochnyh-modeley-zdravoohraneniya (дата обращения 12.02.2016).
  12. Van de Ven W. and Schut. Universal mandatory Health Insurance. [Электронныйресурс] URL:http://www.commonwealthfund.org/publications/in-the-literature/2008/may/universal-mandatory-health-insurance-in-the-netherlands--a-model-for-the-united-states (датаобращения 01.03.2016).
  13. Enthoven A. and Van de Ven W. Going Dutch // Managed Competition health Insurance in the Netherlands // The New England Journal of medicine. 2007. December 13. [Электронный ресурс] URL:https://translate.google.ru/translate?hl=ru&sl=en&u=http://www.nejm.org/toc/nejm/357/24&prev=search (дата обращения 04.03.2016).
  14. Максимова-Ладьина Н.И. Современные тенденции развития систем здравоохранения за рубежом // Труды СГА. 2010. №3. С. 101-117. [Электронный ресурс] URL:http://www.edit.muh.ru/content/mag/trudy/03_2010/10.pdf (дата обращения 12.02.2016).

Баршева Е.В.

Анализ зарубежной практики организации предоставления медицинских услуг населению

  • Деятельность органов государственной власти и местного самоуправления в сфере реализации общественных услуг


Яндекс.Метрика