Сравнительный анализ государственной политики по организации предоставления медицинских услуг населению в период реформ системы здравоохранения России и Великобритании

Баршева Е.В.

Как показывают современные научные исследования и мировой опыт, здравоохранение  вносит существенный вклад в социально-экономическое развитие любого государства, обеспечивая здоровье трудового потенциала, способного к производственной и творческой деятельности, направленной на улучшение благосостояния как собственного, так и общественного.

Согласно Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг. гарантом социальной защиты интересов граждан РФ в охране здоровья является государство. «Современные подходы к управлению здоровьем требуют не только перераспределения объемов медицинской помощи, но и пересмотра инфраструктуры здравоохранения, которая должна соответствовать потребностям населения, обеспечивать оказание медицинской помощи в заданных объемах по видам и формам, но при этом не быть избыточной и оставаться эффективной»[1].

Такая глобальная задача, обозначенная в Стратегии развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 годы, выдвигает серьезные требования к организации предоставления государственных медицинских услуг.

В данной статье будет рассмотрен процесс реализации государственной  политики по реформированию организации предоставления государственных медицинских услуг населению на примере Великобритании и России.

С целью обоснования сопоставимости выбранных объектов сравнения следует отметить следующее.  В мире существует три основных системы здравоохранения: частная, страховая и бюджетная. И в России и в Великобритании изначально, исторически, сформировалась бюджетная или государственная модель предоставления медицинской помощи, в которой государство подходит к предоставляемому благу- медицинской услуге - как к общественному благу, а не к частному. Соответственно, государство берет на себя финансирование этого блага. Распределение финансов государство  производит через налоговую систему по принципу «богатый платит за бедного, здоровый за больного». Это означает, что объем уплаченных налогов не влияет на объем предоставляемых услуг, и все налоги обезличиваются. Так государство реализует принцип всеобщей доступности, неконкурентности, бесплатности и социальной справедливости медицинской помощи.

Несмотря на то, что в России бюджетная модель, основанная на разработках Н.А. Семашко,  с начала 90-х годов была искусственно смешана со страховой моделью путем создания системы ОМС, суть бюджетной модели не изменилась. Страховая составляющая стала лишь имитировать конкуренцию, на самом деле, практически заменив способ оплаты медицинских услуг.

Также следует подчеркнуть, что на всей территории сравниваемых государств функционирует единая система здравоохранения, медицинские услуги предоставляются по единым правилам. Российское государство гарантирует, в соответствии со статьей 41 Конституции РФ, право на охрану здоровья и оказание медицинской помощи бесплатно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения за счет средств бюджетов, страховых взносов, других поступлений. Объем гарантированного права определяет Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи.

Правительство Великобритании тоже гарантирует право на охрану здоровья и бесплатную медицинскую помощь. В 1992 году в Великобритании была принята «Хартия пациента», в которой подробно излагаются права пациента и описываются национальные и местные стандарты медицинского обслуживания и нормы как инструмент гарантированного качественного медицинского обслуживания.

Управление Национальной системой здравоохранения в Великобритании осуществляется централизованно Департаментом здравоохранения, являющимся органом, формирующим государственную политику в области охраны здоровья.

В Российской Федерации управление здравоохранением менее централизовано. На федеральном уровне осуществляется федеральным органом исполнительной власти - Министерством здравоохранения РФ, являющимся органом,  формирующим государственную политику в области здравоохранения. На уровне субъектов РФ руководство отраслью осуществляется высшим исполнительным органом власти через отраслевой орган исполнительной власти, отвечающий за реализацию гос.политики в сфере здравоохранения.

В1991 году Правительством Маргарет Тэтчер, в рамках проводимых либеральных реформ, перед Национальной системой здравоохранения (НСЗ) была поставлена основная цель -повысить эффективность системы оказания медицинских услуг. При этом, НСЗ должна производить максимально возможный объем услуг здравоохранения, запрашиваемый потребителями, используя предназначенные ей ресурсы.

Для достижения основной цели были поставлены задачи:

  • отделить финансирование от содержания медицинской инфраструктуры Национальной системы здравоохранения Великобритании путем создания конкуренции на внутреннем рынке мед.услуг;
  • стимулировать конкуренцию больниц по параметрам цены и качества медицинской помощи;
  • установить контроль над профессиональной деятельностью врачей со стороны государства;

Реализация поставленных целей распалась на два этапа.

Первый этап либеральных преобразований продолжался до 1997 года. Затем, уже Правительство Тони Блэра, признав реформированную под модель внутреннего рынка Национальную систему здравоохранения неэффективной, продолжило реформы, откорректировав цели и задачи гос.политики в области охраны здоровья.

Второй этап реформы НСЗ начался в 2000 году. Хотя правительство лейбористов  объявило модель внутреннего рынка неудачной, тем не менее на практике принцип  разделения покупателей и поставщиков услуг не только сохранился, но и усилился.

Цель второго этапа реформы НСЗ – создать сильного покупателя медицинской помощи и сделать акцент на финансово-управленческие механизмы, а не на действие рыночных сил. Второй этап продолжался вплоть до 2010 года.

В России к началу 2000-х гг., как упоминалось ранее,  были внедрены механизмы обязательного медицинского страхования, которые были призваны дополнить систему государственного финансирования. Но сложившаяся модель ОМС по факту лишь подменила систему бюджетного финансирования путем перераспределения средств, обострив необходимость реформ в данной сфере.

Таким образом, примерно к 2000-м годам Россия также подошла к необходимости  реформ, направленных на решение целого комплекса проблем национальной системы здоровья, включая проблему низкой социально-экономической эффективности ее деятельности.

Основной целью гос.политики в области охраны здоровья на первом этапе российских реформ было обеспечение государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам, сохранение оптимального количества медицинской инфраструктуры, необходимого для выполнения Программы гос.гарантий бесплатной медицинской помощи.

Для достижения поставленных целей были определены задачи:

  • сократить неэффективные расходы на стационарное лечение, развивая и внедряя стационарозамещающие технологии и усилив роль амбулаторного звена.
  • обеспечить содержание бюджетные медицинские учреждения бюджетным финансированием по расчетной смете расходов.

Основной целью второго этапа реформ, начавшегося с 2012 года и охватившего весь бюджетный сектор экономики, стало открепление бюджетных средств от содержания бюджетной инфраструктуры и их закрепление за государственными услугами, которые бюджетные учреждения оказывают.

Достигнуть поставленных целей предполагалось через решение следующих задач:

  • провести реформу бюджетного сектора экономики, разделив учреждения на способные функционировать в новых рыночных условиях и не способные.
  • наделить бюджетные учреждения, способные функционировать в рыночных условиях особым экономическим статусом, установить им государственное задание и субсидию на его выполнение.

И, наконец, к 2016 году сложились условия и предпосылки для третьего этапа реформ в сфере здравоохранения, характерные для всего общественного сектора экономики страны.

Главными целями государственной политики в области охраны здоровья на сегодняшний день являются повышение качества и доступности предоставляемых государством услуг, повышение эффективности бюджетных расходов, переход от содержания бюджетной инфраструктуры за счет бюджетных средств к оплате за государственную услугу, предоставленную населению по государственным тарифам, сформированным по единым правилам.

Задачи, решение которых должно  позволить достигнуть поставленных целей, определены следующие:

  • выработка единого подхода и единых правил формирования государственного задания на базе единых перечней услуг и единых государственных тарифов;
  • формирование внутреннего рынка услуг и создание конкурентных условий для производителей услуг, причем как среди государственных, так и негосударственных организаций.

Сравнивая государственные политики Великобритании и России в области реформирования систем здравоохранения, следует отметить сходство в постановке основных целей. Они заключаются в повышении эффективности системы здравоохранения в целом, повышении качества и доступности медицинских услуг, гарантированных населению.

При этом, если посмотреть глубже,  очевидна разница в целеполагании на самом начальном этапе реформ. Если Правительство Великобритании имело своей целью обеспечить доступность максимально возможного объема услуг здравоохранения, запрашиваемого потребителями, используя предназначенные ресурсы (чтобы сократить листы ожидания, предоставить больше возможностей населению и, тем самым более эффективно использовать выделяемые ресурсы), то Российская Федерация, в состоянии ограниченных ресурсов, ставила своей целью обеспечить минимальный объем медицинской помощи, гарантированной Программой гос.гарантий бесплатной медицинской помощи, на фоне сокращения бюджетных средств.

Отсюда и задачи ставились разные. Так, государственная политика Великобритании уже на первом этапе реформ была ориентирована на формирование «квазирынков» медицинских услуг, создание конкуренции производителей услуг по параметрам цены и качества с целью повышения эффективности НСЗ, доступности и качества мед.услуг.

Для  создания внутреннего рынка Национальной службой здравоохранения Великобритании  был введен принцип конкурсного размещения заказа на оказание медицинской помощи. Государство наделило частнопрактикующих врачей общей практики, оказывающих первичную медицинскую помощь, правом фондодержания, финансируя эту службу по подушевому нормативу. Частнопрактикующие врачи общей практики, став фондодержателями, стали покупать на конкурентной основе стационарную помощь у больничных трастов (больниц). Таким образом, больничные трасты стали формировать свой доход самостоятельно за счет поступлений по договорам и в условиях конкурентного получения заказа, были вынуждены искать ресурсы для снижения цен, и, соответственно, затрат, выбирать экономически более выгодные медицинские и управленческие технологии. Регулирующая роль государства заключалась в установлении и регламентации норм, правил и механизмов договорных отношений. Очевидным положительным результатом государственной политики на первом этапе реформы было расширение экономических методов управления.

Другим позитивным результатом стало повышение уровня первичной медицинской помощи. Общие врачебные практики (ОВП) получили стимулы и дополнительные  рычаги влияния на больницы, диктуя им требования к качеству и условиям оказания стационарной помощи (сократились листы ожидания). Став фондодержателями, они предпочли расширить свои функции и стали реже направлять больных к узким специалистам.

Неудачами первого этапа реформы Национальной службы здравоохранения Великобритании считают, во-первых, слишком высокие трансакционные издержки при заключении договоров, во-вторых, снижение качества стационарной помощи в силу ценового приоритета при заключении договоров. В-третьих, не решился вопрос с больницами-банкротами, оставшимися без договоров. Правительство вынуждено было их поддерживать в виду политических факторов. Рынок не обеспечил вывод неэффективных поставщиков медицинских услуг[2].

Основными задачами первого этапа государственной политики Российских реформ здравоохранения являлись сокращение неэффективных расходов, поиск путей оптимизации  сети мед.учреждений с целью сохранить систему охраны здоровья и обеспечить гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи.

В результате реализации российской государственной политики того времени оптимизация и рестуктуризация сети была проведена.Общее количество коек в расчете на 1000 жителей с 14,1в 1993 году[3]было сокращено  к 2008 году до 9,8. Причем произошло это преимущественно за счет сокращения числа коек в сельской местности с 7,1 до 4,5 на 1000 населения[4, с.43]. Отсюда возникли диспропорции в доступности медицинской помощи для городского и сельского населения страны. Государственные расходы на здравоохранение в доле ВВП сократились с 5,4 %в 2000 году до 3,4 % в 2010 году, при среднем показателе длястан ОЭСР 6,9% ВВП[5].

Таким образом, сократить расходы на здравоохранение удалось, но, при этом, сохранить систему медицинской помощи, повысить ее эффективность, качество и доступность медицинских услуг не удалось. Об этом свидетельствует рост показателя личных расходов населения на медицинскую помощь в структуре общих расходов на здравоохранение с 16,9 % в 1995 году до 35,3 % - в 2011 году[6].

Таким образом, дефицит средств на здравоохранение, возникший в результате реструктуризации и оптимизации медицинской сети, был переложен на плечи населения, которое, в свою очередь, продемонстрировало востребованность медицинской помощи и было вынуждено получать ее частично за свой счет.

Состояние системы здравоохранения России к 2010 году не улучшилось. Отсюда была очевидной закономерная необходимость следующего, второго этапа реформ системы охраны здоровья, который сопрягался с реформой всего бюджетного сектора.

В соответствии со сложившимися предпосылками изменились задачи государственной политики в сфере предоставления медицинских услуг.

На втором этапе, начиная с 2012 года, федеральный закон от 8 мая 2010 года № 83-ФЗ, «запустив» реформу общественного сектора, «отвязал» бюджетные средства от бюджетных учреждений и «привязал» их к услугам, которые бюджетные учреждения оказывают. Те бюджетные учреждения, которые не могли функционировать в рыночных условиях, стали казенными учреждениями и финансируются по-прежнему, по смете расходов.  Остальные бюджетные учреждения, предположительно способные функционировать в рыночных условиях, перешли на договорные (партнерские) отношения с государством и на неконкурентной основе получают государственное задание и субсидию на его выполнение. Так в теории был реализован принцип «сколько денег – столько услуг», но по факту, была внедрена всего лишь новая схема финансирования, отличная для бюджетных и автономных учреждений, что на качестве и объеме государственных услуг не сказалось. При неконкурентном распределении бюджетных средств между гос.учреждениями в виде субсидий на выполнение государственного задания, не было выработано единых подходов к формированию как гос.задания, так и финансового обеспечения на его выполнение. Так, одна и та же услуга могла иметь разные качественные и количественные измерители в разных регионах, а зачастую и в различных учреждениях одного региона РФ. Не было выработано единых подходов к оценке эффективности системы предоставления медицинских услуг. Следовательно, и в результате второго этапа российской реформы основные цели гос.политики в сфере охраны здоровья достигнуты не были.

Возвращаясь к сравнительному анализу государственных политик в сфере охраны здоровья России и Великобритании, следует отметить, что для достижения поставленных целей повышения эффективности системы, задачей гос.политики Великобритании еще на первом этапе было открепление финансирования от содержания медицинской инфраструктуры путем создания конкуренции на внутреннем рынке мед.услуг. В Российских реформах такая задача сформировалась только ко второму этапу в части открепления бюджетных средств от содержания бюджетной инфраструктуры и их направлении на оказание гос.услуг. Только к началу третьего этапа сложились предпосылки для создания внутреннего рынка услуг.

Это можно объяснить историческим социалистическим наследием России. В то время как для Великобритании исторически условия рыночной экономики являются естественными. Тем не менее, результаты первого этапа реформ НСЗ Великобритании показали, что не существует единого критерия того, насколько интенсивна должна быть конкуренция в здравоохранении. Опыт Великобритании показал, что конкуренция по ценовому признаку снижает качество медицинской помощи и, соответственно, уровень общественного здоровья.

Таким образом, задачей  второго этапа реформы Национальной службы здравоохранения Великобритании стало создание сильного покупателя медицинской помощи с акцентом на финансово-управленческие механизмы, а не на действие рыночных сил. Обязательное правило конкурентного размещения заказов по ценовому параметру было отменено. Логическим следствием новой парадигмы стало формирование единых национальных тарифов. Стало очевидным, что они стимулируют больницы эффективнее управлять затратами с целью вписаться в установленные нормативы. При этом трасты ОВП при формировании заказов смогли сосредоточиться на объемах, качестве и доступности медицинской помощи, а не на экономии собственных средств.

Кроме того, снизились до минимума риски покупки услуг низшего качества, связанные с необходимостью больниц экономить на издержках, чтобы дать более конкурентную цену.

Отказавшись от рыночного давления на поставщиков услуг, правительство Великобритании сделало ставку на договорные отношения как инструмент обеспечения качества услуг. В этой ситуации существенно возросла роль клинических стандартов как основы обеспечения качества и оплаты медицинских услуг.

Таким образом, в 2003 году в Великобритании был реанимирован принцип «деньги идут за пациентом», принята программа расширения потребительского выбора. Для этого медицинские организации  должны были обеспечить информационную открытость о сроках ожидания, о результатах лечения и др. Неожиданным позитивным результатом этого мероприятия стал рост качества медицинских услуг не из-за конкурентного выбора пациента (реакция потребителей на возможность выбора была слабой), а в связи с тем, что больницы получили возможность сравнивать результаты деятельности, врачи получили возможность обсуждать свою клиническую практику[7].

Для того, чтобы продолжить сравнительный анализ государственных политик в области охраны здоровья двух государств, Великобритании и России, следует рассмотреть условия осуществления, механизмы и предварительные результаты третьего этапа Российских реформ.

Итак, предпосылками для следующего этапа реформирования российского здравоохранения стали нерешенные проблемы низкой социально-экономической эффективности системы здравоохранения и бюджетных расходов в целом, низкого качества и доступности государственных медицинских услуг, предоставляемых населению.

Кризисные явления в экономике еще больше обострили проблему вынужденным сокращением объемов финансирования социальной сферы экономики.

Таким образом, на фоне уже сформированных целей нового этапа реформации, таких как повышение качества и доступности предоставляемых государством услуг, повышение эффективности бюджетных расходов, четко определилась задача перейти от содержания бюджетной инфраструктуры за счет бюджетных средств к оплате за государственную услугу, предоставленную населению по государственным тарифам, сформированным по единым правилам. Поскольку главным инструментом финансирования госучреждений стало гос.задание, фокус реформ был перенесен на него.

Единые правила, установленные статьей 69.2 Бюджетного кодекса, были детально изложены в Постановлении Правительства РФ от 26 июня 2015 г. № 640 «О порядке формирования государственного задания на оказание государственных услуг…и финансового обеспечения выполнения государственного задания» в виде общих требований к формированию госзадания и финансового обеспечения на его выполнения государственными федеральными учреждениями.

Основной задачей реализации данного постановления является внедрение единого подхода к формированию тарифов на государственные услуги, при котором однородные услуги будут обеспечивать одинаковый уровень качества, иметь одинаковое содержание, и сопоставимо одинаковую стоимость затрат, с учетом территориальных и отраслевых особенностей.

Постановление вступило в силу с 1 января 2016 года, а некоторые его нормы – с 1 января 2017 года.

В результате установленных норм и правил, ожидается к 2020 году установить единый подход к формированию государственного задания, его финансового обеспечения на основе базового норматива затрат на одну услугу, рассчитанному нормативным методом исходя из норм в натуральных единицах измерения.  Так будет реализована функция государственного регулирования тарифов на госуслуги с целью соблюдения принципа социальной справедливости.

Новый порядок формирования гос.задания предполагает, начиная с 2016 года, повсеместный переход к формированию финансового обеспечения выполнения гос.задания нормативным методом на основе ведомственных перечней услуг, базового норматива затрат на одну услугу и корректирующих коэффициентов выравнивания. Коэффициенты выравнивания, в свою очередь могут применяться до 2019 года и иметь как положительное, так и отрицательное значение.

При этом в законодательной базе имеет место наличие сдержек и противовесов. Так, анализируемое постановление содержит норму пункта 39, ограничивающую размер финансового обеспечения выполнения гос.задания пределом бюджетных ассигнований, предусмотренным бюджетом на указанные цели. Следовательно, орган-учредитель, уполномоченный устанавливать гос.задание, рассчитав объемы субсидий на его выполнение по новым единым правилам, может столкнуться с проблемой дефицита ресурсов, ограниченный лимитами годовых бюджетных ассигнований на эти цели.

В результате переходный процесс стимулирует перераспределительную активность формальных институтов управления – уполномоченных органов-учредителей, которым ничего не остается, как применить коэффициенты выравнивания с противоположным знаком. Таким образом, в условиях наличия сдержек и противовесов вызывает сомнение достижимость поставленных целей, направленных на формирование единого подхода к расчету субсидии на выполнение гос.задания на основе единых тарифов.  Велика вероятность «подгонки» расчетным путем новых объемов субсидий под старые размеры в пределах утвержденных органу-учредителю бюджетных ассигнований.

С точки зрения теории систем, анализируя политический контекст проводимой реформы в части формирования госзадания, следует отметить, что сложившаяся система предоставления государственных услуг и их финансирования имеет бюрократический тип, по виду является социальной внутренней политикой государства.

Чтобы охарактеризовать основные аспекты данной политики с позиции оценки возможностей осуществления проводимых реформ, следует отметить:

  1. высокую социальную направленность и социальную значимость затронутой реформой сферы государственного управления оказанием медицинских услуг;
  2. наличие институциональных особенностей сферы здравоохранения, среди которых, как классические: информационная асимметрия, неопределенность возникновения спроса, локальный монополизм производителей медицинских услуг, ограничения в доступе на рынок новых поставщиков; так и специфические: отсутствие интереса к взаимодействию между производителем услуг и получателем, качество медицинской помощи не является философией учреждения, формальный уровень гос.управления, в то время как внутри системы сложились неформальные механизмы;
  3. с ресурсно-технологической точки зрения высокозатратный процесс производства медицинских услуг в сочетании с требованием социальной доступности всем слоям населения, требует полного покрытия затрат со стороны заказчика – государства.

Политический курс проводимых российских реформ здравоохранения теоретически можно считать последовательным, ориентированным на укрепление вертикали власти, централизацию государственного управления отраслью.

Исходя из анализа институциональных аспектов проводимой реформы, состояние институциональной инфраструктуры системы нельзя признать однозначным и однородным.

Государственное управление здравоохранением осуществляется на формальном уровне. Основу формальных институтов составляют Конституция, законы РФ, постановления Правительства, указы Президента в области здравоохранения, прикладные отраслевые стандарты и т.д. К неформальным институтам можно отнести культурные традиции, сложившиеся в отечественном здравоохранении, модели поведения акторов на рынке мед.услуг, а также медицинскую этику и деонтологию.

Избранную стратегию этапа реформирования правил расчета субсидии на выполнение гос.задания следует отнести к шоковой терапии. Так, начиная с 2016 года, после вступления в силу Постановления Правительства РФ № 640, по формальному признаку происходит радикальное изменение системы расчета субсидии на выполнение гос.задания при сохранении существующих рамок и объемов бюджетных ассигнований. Осуществляется  это путем непосредственного заимствования институтов из более развитой системы способом принятия новых нормативно-правовых актов, на фоне отсутствия готовности формальных и неформальных  институтов управления данной сферой охраны здоровья.

Если предположить, что способ введения нового института формирования финансовых потоков, обеспечивающих выполнение гос.задания, не учитывает силы влияния неформальных институтов на управление отраслью, а также наличие институциональных ловушек, то следует сделать несколько выводов.

Поскольку, как мы увидели ранее, новый внедряемый механизм не нацелен на решение существующей десятки лет проблемы неполного покрытия затрат, подкрепляемый декларированием «полной бесплатности» медицинских услуг, с большой вероятностью можно предположить, что он  способен усилить эффект институциональной ловушки «серых» и «черных» касс.

Другая институциональная ловушка, определяемая В.М. Полтеровичем как «неэффективная устойчивая норма, имеющая самоподдерживающий характер»[8], связана со слабой персональной ответственностью врачей за качество мед.услуг и результаты деятельности, а также неадекватными мерами поощрения и наказания. Отсюда и «круговая порука», широко принятая у медиков, и отсутствие у врачей заинтересованности в конечном результате, а также отсутствие мотивации к взаимодействию с пациентом («врачи работают на себя и на отчетность»[9]). И, как следствие, можно констатировать, что «качество медицинской помощи не является философией учреждения»[10].

Принимая во внимание вышеназванные аспекты можно предположить, что с точки зрения формальных институтов управления мы получим реализацию новой модели предоставления государственных медицинских услуг населению на основе единых принципов формирования гос.задания. Но, при этом, учитывая устойчивое влияние неформальных институтов и институциональные ловушки, позволит ли она достигнуть поставленных целей, ради которых была задумана? Имеется в виду повышение качества и доступности предоставляемых государством услуг, повышение эффективности бюджетных расходов, рост удовлетворенности населения качеством и доступностью государственных медицинских услуг.

Далее следует отметить, что такой прогноз соответствует основным чертам доминирующего типа политической системы анализируемой реформы, определенной нами как бюрократический. 

Именно для бюрократического типа политической системы характерны монополия государства в принятии решений, отсутствие политической конкуренции, поддержание порядка посредством всеобъемлющего контроля, широкое использование нормативного (административного) ресурса, низкий уровень политического участия граждан.

Велика вероятность того, что неэффективное устойчивое равновесие неформальной институциональной системы управления, называемое институциональными ловушками, подкрепленное наличием сдержек и противовесов проводимой реформы механизма предоставления услуг, не позволит реформаторам проникнуть глубоко в систему оказания мед.услуг. Тогда анализируемый этап реформы, несмотря на успешную реализацию по формальному признаку, как и предыдущий, останется декларативными и не достигнет поставленных целей повышения качества и доступности государственных медицинских услуг.

По нашему мнению, для более эффективного достижения поставленных целей, одновременно с проводимым этапом реформы в области предоставления гос.услуг, необходимо переходить к рыночному размещению гос.задания с приоритетом качественных показателей, исключая приоритет ценового параметра. При таком подходе публично-правовое образование сможет не только административно распределять субсидии на выполнение гос.задания, но и применять конкурентные, конкурсные процедуры отбора, возможно как среди государственных, так и  негосударственных  учреждений.

Только в этом случае можно создать условия внутреннего рынка конкуренции поставщиков услуг, создающие мотивацию для повышения качества и доступности услуг, а также повышения  клиентоориентированности.

Далее, проведя анализ российской государственной политики третьего этапа реформ системы охраны здоровья, следует отметить некоторые формально сходные черты с политикой Великобритании.

  1. Формирование единых государственных тарифов на однородные медицинские услуги. Единые тарифы призваны обеспечивать принцип справедливости для граждан.
  2. Государственное задание устанавливается путем заключения соглашения.

При этом, следует выделит различия:

  1. В Великобритании обсуждению между покупателями и производителями услуг подлежит большой перечень вопросов (показатели объемов и качества предоставляемых услуг, условия финансирования, возможности инвестирования, гарантии качества предоставляемых услуг и др.). В России  установлена типовая форма соглашения о предоставлении субсидии на выполнение гос.задания и перечень обсуждаемых вопросов очень мал (только объемы услуг).
  2. В Великобритании соглашение на предоставление услуг заключается на среднесрочный период 3-5 лет.В России соглашение заключается на 1 год, что не дает производителям медицинских услуг возможности среднесрочного и долгосрочного планирования своей деятельности.
  3. В России объем государственного задания рассчитывается эмпирическим путем, исходя из сложившейся статистики, а не из фактических потребностей общества, в то время как в Великобритании сложилась система среднесрочного и долгосрочного планирования объемов медицинских услуг исходя из потребностей населения.
  4. В России государственное задание  устанавливается неконкурентным способом, в то время как в Великобритании успешно функционируют внутренние рынки медицинских услуг на основе конкурентной закупки по параметрам качества.

Несмотря на то, что среди исследователей, научный и общественных деятелей нет доказательств, что конкуренция улучшает или ухудшает качество медицинской помощи и уровень общественного здоровья, опыт Великобритании по организации конкурсной закупки мед.услуг интересен для России.

В результате проведенного сравнительного анализа государственных политик в период реформирования систем   здравоохранения Великобритании и России, в качестве решения обозначенных выше проблем в части предоставления социально-значимых государственных услуг населению РФ, можно рассматривать разработку инновационного законопроекта «О государственном (муниципальном) социальном заказе на оказание государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере».

В контексте предложенного к рассмотрению законопроекта,  к социальным государственным услугам следует относить услуги, оказываемые целях осуществления полномочий органов государственной власти и органов местного самоуправления в сферах образования, здравоохранения, социальной защиты и занятости населения, физической культуры и спорта и др.

Инновационным станет новый подход к формированию социального заказа, когда публично-правовое образование не только административно будет распределять субсидии на выполнение гос.задания, но и применять конкурентные, конкурсные процедуры отбора как среди государственных учреждений, так и негосударственных  организаций.

По итогам проведения конкурса или аукциона может быть заключен договор об оказании государственных (муниципальных) услуг в социальной сфере, По договору (соглашению), заключаемому в целях оказания государственных (муниципальных) услуг конкурентными способами, исполнитель обязуется по заданию уполномоченного органа в пользу потребителя совершить определенные действия или осуществить определенную деятельность, а уполномоченный орган обязуется осуществить финансовое обеспечение указанных действий или деятельности.

Безусловно, при конкурсном отборе могут возникнуть риски неисполнения или ненадлежащего исполнения договора (соглашения). В связи с этим следует предусмотреть возможные инструменты для снижения рисков, такие как:

  • Право заказчика на одностороннее расторжение договора (соглашения) с исполнителем государственных (муниципальных) услуг.
  • Не допускается расторжение договора (соглашения) исполнителем в одностороннем порядке.
  • В случае ненадлежащего оказания государственных (муниципальных) услуг возможность применения упрощенной процедуры определения нового исполнителя (поставщика). Например, возможность заключения договора с участником, занявшим второе место на конкурсе.
  • Казначейское сопровождение предоставленной субсидии.
  • Возмещение исполнителем услуг потребителю, нанесенного ущерба в связи с неисполнением (ненадлежащим) исполнением договора (соглашения).
  • Наложение штрафа на должностное лицо исполнителя в случае нарушения условий договора (соглашения) (в соответствии с изменениями в КоАП РФ).

Следует отметить, что такие конкурентные процедуры не могут проводиться в рамках существующей контрактной системы, т.е. федерального закона № 44-ФЗ, поскольку последний рассчитан на государственные закупки для собственных нужд. Очевидно, что в рамках предложенного к рассмотрению законопроекта на конкурсное формирование социального заказа предполагаются закупки для третьих лиц, для осуществления которых необходим совсем другой механизм. Элементы этого механизма предложены выше.

В заключении следует сделать вывод о том, что применительно к здравоохранению, такой законопроект, при грамотной организации конкурсных процедур, позволит создать внутренний рынок медицинских услуг, формирующий мотивационные предпосылки для производителей услуг к повышению эффективности деятельности, преодолению институциональных ловушек,  повышению клиентоориентированности, и, как следствие, повышению качества и доступности медицинских услуг и эффективности всей системы здравоохранения в целом.

Помимо этого, государство может получить дополнительные негосударственные источники инвестиций в социальную сферу путем привлечения частных партнеров на взаимовыгодных условиях, что тоже положительно повлияет на эффективность бюджетных расходов.

Литература

  1. Стратегия развития здравоохранения Российской Федерации на долгосрочный период 2015-2030 гг. [Электронный ресурс] URL: https://www.rosminzdrav.ru/ministry/61/22/stranitsa-979/strategiya-razvitiya-zdravoohraneniya-rossiyskoy-federatsii-na-dolgosrochnyy-period (дата обращения 20.09.2016).
  2. Некоторые особенности здравоохранения Великобритании и значение системы оценки медицинских технологий.         [Электронный ресурс] URL:  http://mda-cro.com/rus/news/51.html (дата обращения 14.11.2016). 
  3.  Пирогов М.В. Лекция № 7 Государственный заказ на медицинскую помощь в условиях рыночных отношений // Экономист лечебного учреждения. 2015, № 7, С.3.
  4. Улумбекова Г.Э. Здравоохранение России. Что надо делать. 2-е издание. М., ГЭОТАР-Медиа, 2015, С.43
  5.   [Электронный ресурс] URL: http://wume.ru/raznoe/8/243-gosudarstvennye-rasxody-na-zdravooxranenie.html  (дата обращения 27.12.2016). 
  6. [Электронный ресурс] URL: http://neravenstvo.com/wp-content/uploads/2014/08/Kucheryavenko_Analiz-politiki-v-oblasti-finansirovaniya-zdravoohraneniya-v-RF-i-ee-rol-v-formirovanii-neravenstva.pdf (дата обращения 27.12.2016). 
  7. Шейман И.М. Новые экономические процессы в Европейском здравоохранении. Научный журнал «Общественные науки и современность»          [Электронный ресурс] URL: http://naukarus.com/novye-ekonomicheskie-protsessy-v-evropeyskom-zdravoohranenii (дата обращения 14.11.2016). 
  8. Полтерович В.М. Институциональные ловушки и экономические реформы // Экономика и математические методы. 1999. № 2. С. 8.
  9.   Чернышев А.В. Признаки институциональной ловушки в системе здравоохранения //  [Электронный ресурс] URL: http://cyberleninka.ru/article/n/priznaki-institutsionalnoy-lovushki-v-sisteme-zdravoohraneniya (дата обращения 18.12.2016г.)
  10. Шейман И.М. Зарубежный опыт реализации рыночных моделей здравоохранения // Здравоохранение. 2009. № 4. [Электронный ресурс] URL:http://www.zdrav.ru/articles/8137-zarubejnyy-opyt-realizatsii-rynochnyh-modeley-zdravoohraneniya (дата обращения 12.02.2017).
  11. Оганесян А.А. Реформы здравоохранения Франции как части общественного сектора экономики: диссертация на соискание ученой степени кандидата экономических наук. М., 2015. 163с. [Электронный ресурс] URL: https://www.google.ru/url?sa=t&rct=j&q=&esrc=s&source= web&cd=2&ved=0ahUKEwjOza2I5_fKAhXkNpoKHV62CwkQFgggMAE&url=http%3A%2F%2Fdissovet.rudn.ru%2Fweb-local%2Fprep%2Frj%2Fdis%2 Fdownload.php%3Ffile%3D44c429bc2070e719a31cb3d8fca4d3d027726&usg=AFQjCNHtqcL2DI9uCDlHb4vmHzHaI-wxfQ&sig2=D9uLA61v7sj7Tym TZiYy1Q (дата обращения 12.02.2017).
  12. Видеоматериалы с конференции Министерства Финансов [Электронный ресурс] URL: https://www.ruseminar.ru/legal_entity_broadcast_orders/1204 (дата обращения 18.12.2016г.)

Баршева Е.В.

Сравнительный анализ государственной политики по организации предоставления медицинских услуг населению в период реформ системы здравоохранения России и Великобритании

  • Социология семьи и здоровья


Яндекс.Метрика